汕头职工基本医疗保险参保指南
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汕头经济特区职工基本医疗保险和生育保险规定
（2022年12月12日汕头市人民政府令第205号公布 自2023年2月1日起施行）
职工基本医疗保险和生育保险合并实施。
适用人员：
1、用人单位应当为职工办理职工基本医疗保险和生育保险的参保手续。
2、领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）、被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工（含保留劳动关系和办结伤残退休手续的人员）应当参加职工基本医疗保险和生育保险。
3、灵活就业人员和已办结退休手续但是未达到累计缴费年限要求的人员，可以以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险和生育保险。
职工基本医疗保险种类：包括统账结合职工医保和单建统筹职工医保。
同一用人单位、以灵活就业人员身份参保的人员只能在统账结合职工医保和单建统筹职工医保中选择一类参保。
失业人员、被鉴定为一级至四级伤残并办结伤残退休的工伤职工应当参加统账结合职工医保。
缴纳费用：
1.在职职工。本市行政区域内的各类用人单位及其全部在职职工和雇工(以下统称在职职工)应当参加职工基本医疗保险，并按以下缴费比例缴纳基本医疗保险费：用人单位参加综合医疗保险的，按9%的比例缴纳，其中单位7%，个人2%。参加住院医疗保险的按6%的比例缴纳，由用人单位负担，职工个人不缴费。
2.失业人员和灵活就业人员。领取失业保险金期间的失业人员(以下简称为失业人员)参加综合医疗保险的，按8%的比例缴纳基本医疗保险费，所需费用由失业保险金支付。本市无雇工的个体工商户及其他灵活就业人员(以下简称为灵活就业人员)参加综合医疗保险的按8%的比例缴纳、参加住院医疗保险的按5%的比例缴纳，所需费用由个人承担。
3.退休人员。未达到规定年限继续参加职工医保的退休人员，可以通过一次性预缴费或逐月缴费的方式缴费至规定年限。参加综合医疗保险的，缴费比例为6%，参加住院医疗保险的，缴费比例为5%。
缴费基数：
职工基本医疗保险缴费工资基数上限为本市上年度全口径从业人员月平均工资的300%;下限为上年度全口径从业人员月平均工资的60%。
用人单位按单位职工工资总额为基数，职工本人按申报个人所得税的工资、薪金收入为缴费基数，职工工资高于(或低于)缴费工资基数上(下)限的，以缴费工资基数上(下)限为缴费基数;灵活就业人员的缴费基数在缴费工资基数上下限之间根据个人收入情况进行申报。
缴费未达规定年限的退休人员选择一次性预缴费的，按照本市上年度在岗职工平均工资、年递增率5%为基数;逐月缴费的，由缴费单位按本单位在职职工平均缴费工资为缴费基数。以灵活就业人员方式缴费的在本市职工医保缴费基数上下限之间根据个人收入情况进行申报。
退休停止缴费情景：
本市职工基本医疗保险参保人(含灵活就业人员，以下简称职工医保参保人)依照规定办理退休手续时，其职工医保的累计缴费年限满20年且在本市实际缴费满10年的，退休后用人单位及个人均不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工医保待遇。
职工医保参保人在其他统筹区参加职工基本医疗保险的缴费年限及符合规定可视同缴费年限的军龄可计入累计缴费年限。
缴费未达规定年限的退休人员，可由退休前所在单位申报缴费或由本人按灵活就业人员身份参加职工医保。
参保人参加职工基本医疗保险的累计缴费年限符合以下条件之一，且在特区实际缴费累计满十年的，从办结退休手续的次月起停止缴费并继续享受职工基本医疗保险和生育保险待遇；其中，在特区参加统账结合职工医保的实际缴费累计满十年的，享受统账结合职工医保待遇，不满十年的，享受单建统筹职工医保待遇：
（一）本规定实施前办结退休手续的人员，累计缴费年限满二十年；
（二）本规定实施之日起至2023年12月31日前办结退休手续的人员，男职工累计缴费年限满二十一年，女职工累计缴费年限满二十年；
（三）2024年办结退休手续的人员，男职工累计缴费年限满二十二年，女职工累计缴费年限满二十年；
（四）2025年办结退休手续的人员，男职工累计缴费年限满二十三年，女职工累计缴费年限满二十年；
（五）2026年办结退休手续的人员，男职工累计缴费年限满二十四年，女职工累计缴费年限满二十一年；
（六）2027年办结退休手续的人员，男职工累计缴费年限满二十五年，女职工累计缴费年限满二十二年；
（七）2028年办结退休手续的人员，男职工累计缴费年限满二十六年，女职工累计缴费年限满二十三年；
（八）2029年办结退休手续的人员，男职工累计缴费年限满二十八年，女职工累计缴费年限满二十四年；
（九）2030年1月1日起办结退休手续的人员，男职工累计缴费年限满三十年，女职工累计缴费年限满二十五年。
参保人在本规定实施前参加住院职工医保的缴费年限，与参加单建统筹职工医保的缴费年限合并计算为累计缴费年限；在本规定实施前参加综合职工医保的缴费年限，与参加统账结合职工医保的缴费年限合并计算为累计缴费年限。
参保人在各统筹地区参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算为累计缴费年限。
军人服现役年限视同参加统账结合职工医保的缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算为累计缴费年限。
退休未满足累计缴费年限补缴规定：第十二条参保人办结退休手续时，未满本规定第十一条第一款规定的累计缴费年限要求的，可以选择按月或者一次性缴纳基本医疗保险费至规定年限。缴费标准按照省有关规定执行。
选择按月缴费的，缴费期间不计发个人账户金额，享受在职职工标准职工基本医疗保险待遇和退休职工标准生育保险待遇；选择一次性缴费的，以申请时的月缴费标准一次性缴费至规定年限后停止缴费，享受退休职工标准职工基本医疗保险和生育保险待遇。
个人账户金额标准：
参保人参加统账结合职工医保的，医疗保障经办机构应当为其建立个人账户；参加单建统筹职工医保的，不建立个人账户。
参保人个人账户金额从本人缴纳的职工基本医疗保险费计入，月计入标准为本人月缴费基数的百分之二；符合统账结合职工累计缴费年限要求并办结退休手续的，个人账户金额由职工基本医疗保险统筹基金定额划入并固化，划入金额为每人每月一百一十八元。
补缴相关：
用人单位存在未按规定为职工参加基本医疗保险的，可为职工办理补缴原未缴纳的年限。
补缴基本医疗保险费的时间发生在《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社保法》)实施之后的，按《汕头市人民政府办公室关于进一步完善我市职工基本医疗保险制度有关问题的通知》(汕府办〔2018〕21号)执行;
补缴时间发生在本市基本医疗保险制度实施后、《社保法》实施前的，按照申请补缴时在职职工的缴费比例及本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数补缴，不计滞纳金。
待遇时间：
(一)单位缴费人员(含在职及退休人员，符合规定的失业人员)，自缴费次月1日起享受职工基本医疗保险待遇。
(二)灵活就业人员(含选择按灵活就业方式缴费的退休人员，下同)。
1.符合下列条件之一的，从缴费的次月1日起享受职工基本医疗保险待遇。
(1)单位缴费人员在停止缴费的3个月内，按灵活就业人员方式参保接续的。
(2)本市城乡居民基本医疗保险参保人在居民医保待遇享受期内按灵活就业人员方式参保的。
(3)已连续2年(含2年)以上参加本市基本医疗保险，在停止缴费3个月内由居民医保转按灵活就业人员参加职工医保的。
2.其他灵活就业人员。参加综合医疗保险的灵活就业人员从缴费的次月1日起享受个人医疗账户待遇和普通门诊统筹待遇，从连续缴费的第7个月起享受其他基本医疗保险待遇。参加住院医疗保险的灵活就业人员，从连续缴费的第7个月起享受除个人医疗账户和普通门诊统筹以外的基本医疗保险待遇。
(三)用人单位及参保人未按规定足额缴费的，自欠缴费的次月1日起停止享受职工基本医疗保险待遇。
中途参保情形：
参保人符合以下情形之一的，从缴费的次月1日起享受职工基本医疗保险和生育保险待遇：
（一）在城乡居民基本医疗保险待遇享受期内，转以灵活就业人员身份参保的；
（二）已连续两年以上参加基本医疗保险，在停止缴费三个月内转以灵活就业人员身份参保的；
（三）在用人单位停止缴费的三个月内，转以灵活就业人员身份参保的。
医保范畴：
职工医保参保人可享受基本医疗保险待遇和生育保险待遇。
(一)基本医疗保险保障范围
1.参保人可享受的基本医疗保险待遇按我市有关规定执行。
2.符合本通知第一点第四项适用情形的参保人，补缴后可享受的基本医疗保险待遇统一按《汕头市人民政府办公室关于进一步完善我市职工基本医疗保险制度有关问题的通知》(汕府办〔2018〕21号)规定执行。
(二)生育保险保障范围
1.在职职工的生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
2.符合规定的失业人员、灵活就业人员和退休人员(含缴费已满规定年限及缴费未满规定年限但选择继续缴纳职工基本医疗保险的人员)，可按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。
3.符合规定的职工未就业配偶按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。
待遇规定：
(一)职工医保参保人在本市(含常住异地参保人在备案统筹区，下同)定点医疗机构发生符合规定的限额内的产前检查、生育或施行计划生育手术的医疗费用，不设起付线，由职工医保统筹基金据实支付。
职工医保参保人因急诊(症)、抢救等原因在本市非定点医疗机构生育或施行计划生育手术发生的符合规定的医疗费用，不设起付线，由职工医保统筹基金据实支付。
职工医保参保人因急诊(症)、抢救，或办妥异地生育转诊手续，或未办理异地就医手续自行前往至异地定点医疗机构生育或施行计划生育手术发生符合规定的生育医疗费用，不设起付线，按照职工医保异地住院就医情形相应的报销比例支付。
职工医保参保人在非本市定点医疗机构发生的产前检查费用不予支付，已办妥常住异地手续的参保人在备案统筹区发生的产前检查费用除外。
(二)职工医保参保人享受待遇期间其未就业配偶符合上述规定的生育医疗费用，由职工医保统筹基金按以下标准予以报销：
1.符合规定的产前检查及门诊施行计划生育手术的医疗费用按50%的比例支付;
2.住院的生育医疗费用按本市城乡居民基本医疗保险参保人住院的待遇标准执行。
(三)职工医保统筹基金支付产前检查费用设定支付限额，其中职工每孕次支付限额为2000元，职工未就业配偶每孕次支付限额为1000元。
(四)职工医保统筹基金支付生育保险待遇不计入职工基本医疗保险年度最高支付限额，按规定由职工个人自付部分暂不纳入大病保险支付范围。
职工医保参保人在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用，按规定纳入职工医保统筹基金支付范围。
住院医保支付比例：
（一）在定点医疗机构住院就医，或者因急诊、抢救需要在非定点医疗机构住院就医的，三级、二级、一级及以下医疗机构对应的支付比例分别为百分之八十、百分之八十五、百分之九十，但是，属于享受退休医保待遇的，对应的支付比例分别为百分之八十四、百分之八十八、百分之九十二；
（二）经临时外出异地就医备案后在备案地定点医疗机构住院就医的，支付比例为百分之六十五，但是，属于转诊或者急诊、抢救的，支付比例为百分之七十二；属于转诊或者急诊、抢救并享受退休医保待遇的，支付比例为百分之七十六。
职工生育保险待遇不计入职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
第三十二条参保人按照本规定第十四条规定补缴职工基本医疗保险费和生育保险费的，个人缴费部分在补缴费到账的次月一次性划入个人账户。
根据医疗保障经办机构开具的补缴单补缴保险费的，参保人的职工基本医疗保险和生育保险待遇追溯按照国家、省和特区的有关规定执行；其中，在用人单位停止缴费的三个月内转以灵活就业人员身份参保并补缴该三个月内保险费的，补缴保险费期间的职工基本医疗保险和生育保险待遇予以追溯。
根据税务机关清缴要求补缴欠费的，补缴时欠缴费时间三个月以内的部分，参保人的职工基本医疗保险和生育保险待遇予以追溯；欠缴费时间超过三个月的部分，不予追溯。
生育津贴
(一)生育津贴发放标准
在职职工按规定可以享受生育津贴的，按照职工生育或施行计划生育手术时用人单位上年度职工日平均工资(上年度职工月平均工资除以30)乘以规定的假期天数计发。用人单位无上年度日平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工日平均工资为基数计算。
生育产假津贴、计划生育休假津贴的假期天数按《广东省职工生育保险规定》规定的天数计发。依照《广东省人口与计划生育条例》等生育法律、法规规定享受增加的产假和增加的计划生育手术休假期间，不享受生育津贴。
(二)生育津贴申领
职工按照规定享受的生育津贴，由用人单位按照职工原工资标准先行垫付，再由经办机构按照规定拨付给用人单位。
附则
第三十四条本规定中下列用语的含义为：
（一）统账结合职工医保和综合职工医保是指，同时建立职工基本医疗保险基金统筹账户和个人账户的职工基本医疗保险和生育保险。
（二）单建统筹职工医保和住院职工医保是指，只建立职工基本医疗保险基金统筹账户，不建立个人账户的职工基本医疗保险和生育保险。
（三）缴费工资是指，参保人申报个人所得税的工资、薪金额。
（四）定点医疗机构是指，自愿与市医疗保障经办机构签订协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。
（五）定点零售药店是指，自愿与市医疗保障经办机构签订协议，为参保人提供药品服务的实体零售药店。
（六）医保结算年度是指，每年1月1日至12月31日。
第三十五条职工基本医疗保险费和生育保险费的征收标准、职工基本医疗保险和生育保险的待遇标准等需要调整时，由市医疗保障行政部门会同有关部门制定调整方案，报市人民政府批准后公布实施。
第三十六条特区按照国家、省有关规定建立大病保险、普通门诊统筹、门诊特定病种制度，具体管理办法由市医疗保障行政部门会同有关部门制定，报市人民政府批准后公布实施。
第三十七条本规定实施中的有关具体应用问题由市医疗保障行政部门负责解释。
第三十八条本规定自2023年2月1日起施行。2007年9月4日颁布的《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（汕头市人民政府令第94号）同时废止。
